姓 名

性 别

出生日期

民 族

身份证号

户籍地址

市       县

高考报名号

（必填）

学校名称

（全 称）

现就读情况

√

口中职二年级在校生

本人电话

口中职三年级或已毕业

家庭住址

市             区（县）         乡（镇）

监护人

父

联系电话

母

联系电话

专业志愿（一）

专业志愿（二）

是否报读其他学校

考生声明

（考生手抄：本人所填上述内容属实，自愿报读广西生态工程职业技术学院。）

签名：

                                 年   月   日

备注

一、请于2014年4月20日前选择以下形式将本表报送至广西生态工程职业技术学院招生就业处：

1.邮寄：（柳州市柳北区君武路168号，邮编：545004）

2.传真：0772-2726686,2726463

3.E-mail: gxstxy@***

二、联系电话：

廖主任：0772-2726680（办公室），(手机)；

干主任：0772-2725133  韦老师：0772-2727510