| 日 期 | 时 间 | 项 目 | 考试地点 | |
| 5月11日 | 上 午 | 9:00-10:30 | 语 文 | 重庆师范大学（大学城校区） |
| 下 午 | 14:00-15:30 | 数 学 | ||
| 5月12日 | 上 午 | 9:00-10:30 | 政 治 | |
| 下 午 | 14:00-15:30 | 英 语 | ||
| 考 试 项 目 | 地点（重庆师范大学大学城校区） |
| 田 径 | 田径场 |
| 篮 球 | 体育馆室内篮球场 |
| 排 球 | 体育馆室内排球场 |
| 足 球 | 足球场 |
| 网 球 | 网球场 |
| 羽毛球 | 体育馆室内羽毛球场 |
| 乒乓球 | 体育馆室内乒乓球场 |
| 游 泳 | 游泳馆 |
| 姓 名 | 性 别 | 免冠二寸彩照 | |||||
| 出生年月 | 出 生 地 | ||||||
| 学 历 | 运动项目 | ||||||
| 联系电话 | 运动等级 | ||||||
| 户口所在 | 省 市（地区） 县 | ||||||
| 学校名称 | 起止时间 | ||||||
| 九 年 义 务 教 育 | 小学一年级 | ||||||
| 小学二年级 | |||||||
| 小学三年级 | |||||||
| 小学四年级 | |||||||
| 小学五年级 | |||||||
| 小学六年级 | |||||||
| 初中一年级 | |||||||
| 初中二年级 | |||||||
| 初中三年级 | |||||||
| 高 中 阶 段 | 高中一年级 | ||||||
| 高中二年级 | |||||||
| 高中三年级 | |||||||
| 毕业初中 审核意见 | 公 章 负责人签名 联系电话 年 月 日 | ||||||
| 毕业高中（中专） 审核意见 | 公 章 负责人签名 联系电话 年 月 日 | ||||||
| 姓 名 | 性 别 | 免冠二寸彩照 | |||||
| 出生年月 | 出生地 | ||||||
| 学 历 | 运动项目 | ||||||
| 联系电话 | 运动等级 | ||||||
| 通讯地址 | |||||||
| 户口所在地 | 省（自治区、直辖市） 市(地区) 县 | ||||||
| 高考报名号 | 身份证号码 | ||||||
| 申报学校 | 申报专业 | ||||||
| 获运动等级证书的比赛成绩（包括比赛名称、举办单位、时间、地点、名次等） | |||||||
| 核发运动等级证书的地方体育局审核意见 | 公 章 负责人签名 联系电话 年 月 日 | ||||||
| 核发运动等级证书的省级体育局审核意见 | 公 章 负责人签名 联系电话 年 月 日 | ||||||
| 姓 名 | 性别 | 体检序号 | □□□□ | 婚否 | 照 片 | ||||||||||||||||||||||
| 毕业学校或考生单位名称 | 出生□□年□□月□□日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 (由考生本人如实填写 ) | 既往病史： □（1无，0有） | ||||||||||||||||||||||||||
| 眼 科 | 裸眼 视力 | 右□.□ | 矫正视力 | 右□.□ 矫正度数□□□□ | 检查者： | 医师意见 □ 1．合格 2．专业受限 3．不合格（以下医师意见的填涂类同） 医师签名： | |||||||||||||||||||||
| 左□.□ | 左□.□ 矫正度数□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||
| 色觉 检查 | 彩色图案及彩 色数码检查： □（1正常，2其它） | 色觉检查图名称： □（1喻自萍，2其它） | 检查者： 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项 ) | 红 □黄 □绿 □蓝 □紫 □（能识别填1，不能识别填0） | ||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血压 | □□.□/□□.□ Kpa | 检查者 | 医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||
| 发育情况 | □ (1良，2中，3差) | 心脏及血管 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | □ （1正常，2其它） | 神经系统 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 □厘米，性质 □（1正常，2其它） | 脾 □厘米，性质 □（1正常，2其它） | |||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身高 | □□□厘米 | 体重 | □□□千克 | 检查者 | 医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||||||||
| 皮肤 | □（1正常，2其它） | 面部 | □（1正常，2其它） | 颈部 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | □（1正常，2其它） | 四肢 | □（1正常，2其它） | 关节 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻 喉 科 | 听力 | 左耳（耳语） □米 | 右耳（耳语） □米 | 检查者 | 医师意见 □ 医师签名： | ||||||||||||||||||||||
| 嗅觉 | □（1正常，0迟钝） | 检查者 | 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||
| 口 腔 科 | 唇腭 | □（1正常，2其它） | 是否口吃 □ （1否，0是） | 医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||
| 牙齿 | (齿缺失—————————— +—————————— ) □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||
| 胸部透视 | □（1正常，2其它） | 其它 | 医师意见 □ 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 肝 功 | 转氨酶□ （1正常，2其它） | 乙肝表 面抗原 | □（1正常，2其它） | 医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||||||||||
| 体体 检检 医站 院意 或见 | 根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定 第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取 第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取 第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取 体检结论： □（1合格2专业受限3不合格） 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生 年月 | 年 月 日 | ||||
| 身份 证号 | 身高 （cm ） | 体重 （kg ） | |||||
| 运动技术等级 | 报考 专项 | ||||||
| 联系电话 | |||||||
| 球场位置（足球） | 1.前锋 2.中场 3.后卫 4.守门员 | ||||||
| 球场位置（篮球） | 1.前锋 2.中锋 3.后卫 | ||||||
| 个人简历： 何年何月在何单位学习或工作（任职） | |||||||
| 专项训练经历： 说明从事项目训练的时间地点；运动等级通过的时间、地点、运动会名称及批准单位 | |||||||
| 何时何单位受过何种奖励（包括参加体育比赛获奖情况）或处分 | | ||||||
| 原单位对考生的鉴定及对报考重庆师范大学意见 | 负责人签字 单位盖章 年 月 日 | ||||||
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