2019年乐山师范学院残疾人（听障）单独川省普通高校招生考生体格检查表

考生号 姓名 性别 县（市区） 照 片 既往病史(由考生如实填写)病史标志：□无 □有病 史：本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□ 矫正度数 □□□□检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常，□轻度色觉异常□色觉异常Ⅱ度检查者： 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他 耳鼻喉科 听力左耳 □米右耳 □米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：嗅觉□正常□迟钝□丧失检查者：耳鼻咽喉□正常，□其他其他内 科血压□□□/□□□mmHg发育情况：□良□中□差神经系统□正常 □其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：心脏及血管□正常 □其他呼吸系统□正常 □其他检查者：腹部器官肝 □正常 □其他脾 □正常 □其他其他 胸部透视□ 正常□ 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名： 外 科身高□□□厘米体重□□□千克检查者 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名皮肤□正常 □其他面部□正常 □其他颈部□正常□其他脊柱□正常 □其他四肢□正常 □其他关节□正常□其他其它 口腔科是否口吃□否□是口腔□正常□其他其他 医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名：转氨酶正常□其他 □□□□单位 超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外）是□ 否□医师提示：学校可以不予录取：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可以不予录取：1□2□3□4□5□6□ 不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常□ 未参检□ 主检医师签名：体检医院（章） 年 月 日备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。

考生号 姓名 性别 县（市区） 照 片 既往病史(由考生如实填写)病史标志：□无 □有病 史：本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□ 矫正度数 □□□□检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常，□轻度色觉异常□色觉异常Ⅱ度检查者： 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他 耳鼻喉科 听力左耳 □米右耳 □米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：嗅觉□正常□迟钝□丧失检查者：耳鼻咽喉□正常，□其他其他内 科血压□□□/□□□mmHg发育情况：□良□中□差神经系统□正常 □其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：心脏及血管□正常 □其他呼吸系统□正常 □其他检查者：腹部器官肝 □正常 □其他脾 □正常 □其他其他 胸部透视□ 正常□ 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名： 外 科身高□□□厘米体重□□□千克检查者 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名皮肤□正常 □其他面部□正常 □其他颈部□正常□其他脊柱□正常 □其他四肢□正常 □其他关节□正常□其他其它 口腔科是否口吃□否□是口腔□正常□其他其他 医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名：转氨酶正常□其他 □□□□单位 超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外）是□ 否□医师提示：学校可以不予录取：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可以不予录取：1□2□3□4□5□6□ 不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常□ 未参检□ 主检医师签名：体检医院（章） 年 月 日备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。

考生号 姓名 性别 县（市区） 照 片 既往病史(由考生如实填写)病史标志：□无 □有病 史：本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□ 矫正度数 □□□□检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常，□轻度色觉异常□色觉异常Ⅱ度检查者： 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他 耳鼻喉科 听力左耳 □米右耳 □米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：嗅觉□正常□迟钝□丧失检查者：耳鼻咽喉□正常，□其他其他内 科血压□□□/□□□mmHg发育情况：□良□中□差神经系统□正常 □其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：心脏及血管□正常 □其他呼吸系统□正常 □其他检查者：腹部器官肝 □正常 □其他脾 □正常 □其他其他 胸部透视□ 正常□ 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名： 外 科身高□□□厘米体重□□□千克检查者 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名皮肤□正常 □其他面部□正常 □其他颈部□正常□其他脊柱□正常 □其他四肢□正常 □其他关节□正常□其他其它 口腔科是否口吃□否□是口腔□正常□其他其他 医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名：转氨酶正常□其他 □□□□单位 超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外）是□ 否□医师提示：学校可以不予录取：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可以不予录取：1□2□3□4□5□6□ 不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常□ 未参检□ 主检医师签名：体检医院（章） 年 月 日备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。

考生号 姓名 性别 县（市区） 照 片 既往病史(由考生如实填写)病史标志：□无 □有病 史：本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□ 矫正度数 □□□□检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常，□轻度色觉异常□色觉异常Ⅱ度检查者： 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他 耳鼻喉科 听力左耳 □米右耳 □米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：嗅觉□正常□迟钝□丧失检查者：耳鼻咽喉□正常，□其他其他内 科血压□□□/□□□mmHg发育情况：□良□中□差神经系统□正常 □其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：心脏及血管□正常 □其他呼吸系统□正常 □其他检查者：腹部器官肝 □正常 □其他脾 □正常 □其他其他 胸部透视□ 正常□ 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名： 外 科身高□□□厘米体重□□□千克检查者 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名皮肤□正常 □其他面部□正常 □其他颈部□正常□其他脊柱□正常 □其他四肢□正常 □其他关节□正常□其他其它 口腔科是否口吃□否□是口腔□正常□其他其他 医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名：转氨酶正常□其他 □□□□单位 超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外）是□ 否□医师提示：学校可以不予录取：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可以不予录取：1□2□3□4□5□6□ 不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常□ 未参检□ 主检医师签名：体检医院（章） 年 月 日备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。

考生号 姓名 性别 县（市区） 照 片 既往病史(由考生如实填写)病史标志：□无 □有病 史：本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□ 矫正度数 □□□□检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：左□.□左□.□ 矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常，□轻度色觉异常□色觉异常Ⅱ度检查者： 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他 耳鼻喉科 听力左耳 □米右耳 □米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：嗅觉□正常□迟钝□丧失检查者：耳鼻咽喉□正常，□其他其他内 科血压□□□/□□□mmHg发育情况：□良□中□差神经系统□正常 □其他医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名：心脏及血管□正常 □其他呼吸系统□正常 □其他检查者：腹部器官肝 □正常 □其他脾 □正常 □其他其他 胸部透视□ 正常□ 其他其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名： 外 科身高□□□厘米体重□□□千克检查者 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可以不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□医师签名皮肤□正常 □其他面部□正常 □其他颈部□正常□其他脊柱□正常 □其他四肢□正常 □其他关节□正常□其他其它 口腔科是否口吃□否□是口腔□正常□其他其他 医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常：□学校有关专业可以不予录取：医师签名：转氨酶正常□其他 □□□□单位 超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外）是□ 否□医师提示：学校可以不予录取：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可以不予录取：1□2□3□4□5□6□ 不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常□ 未参检□ 主检医师签名：体检医院（章） 年 月 日备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。