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附件:
河南科技学院2013年保送生选拔录取报名申请表
| 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 照 片 | |||||||||||
| 户 籍 地 | 毕业中学 | |||||||||||||
| 政治面貌 | 担任职务 | 健康状况 | ||||||||||||
| 保 送 资 格 类 别 | ||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
| 联 系 人 | 联系方式 | |||||||||||||
| 家庭主要 成员情况 | 称谓 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||||||
| 父亲 | ||||||||||||||
| 母亲 | ||||||||||||||
| 高中阶段获奖情况(省市级) | ||||||||||||||
| 年 度 | 竞赛名称或荣誉称号 | 获奖等级 | 发证单位 | 证明人 | ||||||||||
| 高中阶段学习及品德操行表现情况 | ||||||||||||||
| 年 级 | 考试总分及年级名次 | 品德操行表现 | ||||||||||||
| 高一 | ||||||||||||||
| 高二 | ||||||||||||||
| 高三 | ||||||||||||||
| 选报专业 | ① | ② | ||||||||||||
| ③ | ④ | |||||||||||||
| 学生本人签名 | 中学推荐意见 | 校长签名: 学校盖章: 年 月 日 | ||||||||||||